ZAŁĄCZNIK 2
       DO ZARZĄDZENIA NR 9/VIII/2020  
WÓJTA GMINY BRANIEWO
Z DNIA 3 LUTEGO 2020 R. 

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
KANDYDATA DO RADY SENIORÓW GMINY BRANIEWO
- gdy zgłasza podmiot działający na rzecz osób starszych, w szczególności organizacja
pozarządowa
I. DANE KANDYDATA
IMIĘ I NAZWISKO	
 •	adres zamieszkania
 •	numer telefonu
 •	adres e-mail
Sylwetka kandydata (krótka charakterystyka, opis dotychczasowych działań na RZECZ SENIORÓW):

Oświadczam, że:
1)	wyrażam zgodę na kandydowanie do Rady Seniorów Gminy Braniewo,
2)	wyrażam zgodę na opublikowanie swoich danych osobowych w zakresie: imię, nazwisko, sylwetka na stronach Biuletynu Informacji Publicznej,
3)	zapoznałam/em się z zasadami wyłaniania członków do Rady Seniorów Gminy Braniewo.
					……….....……………………………………………
(miejsce, data i podpis kandydata)
Na podstawie art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.) informujemy, że:
1)	Administratorem Danych Osobowych jest Urząd Gminy Braniewo z siedzibą przy ul. Moniuszki 5, 14-500 Braniewo.
2)	Celem przetwarzania danych osobowych jest zapewnienie seniorom wpływu na sprawy dotyczące lokalnej społeczności. Dane osobowe udostępniane są jedynie organom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.
3)	Podstawa prawna przetwarzania danych osobowych:
a)	Ustawa z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2019 r. poz. 506 z późn.zm),
b)	Uchwała nr 89/VIII/2019 z dnia 19 grudnia 2019 r. w sprawie utworzenia Rady Seniorów Gminy Braniewo i nadania jej Statutu.

II. DANE PODMIOTU ZGŁASZAJĄCEGO KANDYDATA NA CZŁONKA GMINNEJ RADY SENIORÓW
Pełna nazwa zarejestrowana w Krajowym Rejestrze Sądowym, lub w innym rejestrze/ewidencji pod numerem dane kontaktowe podmiotu tj. adres siedziby, numer telefonu kontaktowego, adres e-mail data, podpisy i pieczęcie osoby upoważnionej/osób upoważnionych do reprezentowania organizacji/ podmiotu zgodnie z danymi Krajowego Rejestru Sądowego lub innego rejestru/ewidencji pieczęć organizacji/podmiotu
Wypełniony formularz należy złożyć w jednym z wymienionych niżej sposobów - w terminie do 14 lutego 2020 r. osobiście w godzinach 7.00 - 15.00 od poniedziałku do piątku w sekretariacie Urzędu Gminy Braniewo, lub za pośrednictwem poczty na adres: Urząd Gminy Braniewo, ul. Moniuszki 5, 14-500 Braniewo. Dodatkowe informacje można uzyskać pod numerem telefonu 55 644 03 23 lub osobiście w pokoju nr 14a Urzędu Gminy Braniewo.